Inschrijfformulier eerste registratie Kwaliteitsregister Verloskundigen
Om ingeschreven te worden in het Kwaliteitsregister Verloskundigen, moet u aan een aantal voorwaarden voldoen.
Deze voorwaarden zijn in zijn geheel te raadplegen via www.knov.nl.
De velden met een
*
zijn verplicht!
Uw gegevens
*
Voorletter(s) en naam:
Man
Vrouw
*
Postadres:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Land:
*
Telefoonnummer:
*
E-mail:
KNOV Lidmaatschapsnummer:
Geen lid KNOV
*
BIG-nummer:
Uw werkzaamheden
Om ingeschreven te kunnen staan in het Kwaliteitsregister Verloskundigen moet u als verloskundige gemiddeld minimaal acht uur per week netto cliëntgebonden contacten te hebben, dit komt overeen met een arbeidsomvang van gemiddeld 10 uur per week
*
aantal uren per week werkzaam als verloskundige in de eerste lijn
*
aantal uren per week werkzaam als klinisch verloskundige
*
aantal uren werkzaam als waarnemer
Uw werkadres
Bij welke praktijk of zorginstelling bent u werkzaam al verloskundige?
*
Naam praktijk/ zorginstelling:
*
Adres:
*
Postcode:
*
Plaats:
*
Land:
*
Telefoonnummer:
Fax:
E-mail:
Verklaring
Met het insturen van dit electronisch inschrijfformulier verklaart u zich te houden aan registratiecriteria van het Kwaliteitsregister Verloskundigen van de KNOV. Deze registratiecriteria kunt u raadplegen via de folder Kwaliteitsregister Verloskundigen en via de website van de KNOV. Het bureau Kwaliteitsregister Verloskundigen heeft de bevoegdheid uw registratie in het Kwaliteitsregister Verloskundigen door te halen
U verklaart,
te zullen werken volgens de standaarden en richtlijnen die door de KNOV worden onderschreven, voor zover deze van toepassing zijn.
minimaal gemiddeld 10 uur per week als verloskundige (waarin minimaal netto 8 uur cliëntgebonden contact) te werken en verwacht dit gedurende de registratieperiode te blijven doen.
de verantwoordelijkheid te nemen om de bekwaamheid die nodig is voor de zorgverlening te zullen behouden
de intentie te hebben om deel te nemen aan deskundigheidsbevorderende activiteiten en bekend te zijn met de daartoe gestelde eisen in het Reglement Kwaliteitsregister Verloskundigen.
deel te nemen aan een klachtenregeling en hieraan bekendheid te geven aan cliënten.
akkoord te gaan met de publicatie van persoonsgegeven en werkgegevens in het Kwaliteitsregister Verloskundigen.
akkoord te gaan met de betalingsvoorwaarden zoals hieronder vermeld.
alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld.
*
Betalingsvoorwaarden
Voor registratie in het Kwaliteitsregister Verloskundigen is een vergoeding verschuldigd. Deze vergoeding is gesteld op € 200 per jaar. Leden van de KNOV krijgen 50% korting en betalen dus € 100 per jaar.
Ik betaal de bijdrage voor het Kwaliteitsregister Verloskundigen door middel van een faktuur die de KNOV mij jaarlijks toestuurt.
*
Verklaring
"ik verklaar te zullen voldoen aan bovenstaande registratiecriteria" en "ik verklaar deze aanmelding juist te hebben ingevuld".